L’inattendu, une ressource pour le stratège dans l’organisation résiliente

Centre d’Etudes et de Recherche en Gestion d’Aix-Marseille CERGAM

Aix Marseille Université, CERGAM EA 4225, 13540, Puyricard, France

 

Paru dans

Les processus stratégiques dans les administrations et organisations publiques.

Sous la direction du professeur Bachir Mazouz

Eté 2014

Claude Rochet  Professeur des universités Aix Marseille Université IMPGT AMU CERGAM Claude.rochet(@)univ-amu.fr

Anaïs Saint Doctorante Aix Marseille Université IMPGT AMU CERGAM anais.saint(@)univ-amu.fr

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Par définition, une organisation résiliente est capable de faire face aux changements variés et parfois inattendus de son environnement tout en renforçant sa capacité à faire face par la suite à des changements plus perturbateurs. Le concept de résilience organisationnelle, s’il connaît depuis quelque temps un succès certain, remonte toutefois au milieu du siècle dernier : à la fin des années 1950, les travaux sur la cybernétique d’Ashby (1957) aboutissent à la conclusion qu’un système qui se régule parfaitement est un système dont la complexité interne lui permet de faire face à toute perturbation de l’environnement. Ashby nomme alors « variété » l’ensemble des états possibles d’une entité, et établit que plus un système a une variété large (plus le nombre d’états qu’il est capable d’adopter est grand), plus il sera apte à répondre à un changement de son environnement : il sera donc plus résilient. La capacité d’un système à avoir une variété appropriée à la variété de l’environnement est nommée « variété requise » : plus grande est la variété de l’environnement, plus grande doit être la variété du système.

Si ce système est une organisation dans un environnement ouvert, la variété de l’environnement à laquelle elle doit faire face est quasi-infinie. Le système social qu’est l’organisation devrait donc augmenter sa variété le plus possible de manière à pouvoir résister au plus grand nombre de changements de l’environnement possibles : c’est sur la base de ces constats que l’on peut dire que le moyen pour les organisations d’accroître leur variété sera donc d’augmenter leur capacité à s’adapter par l’invention, l’improvisation et le bricolage adaptatif, ce que l’on regroupe sous terme d’apprentissage organisationnel. Ainsi, les organisations hautement fiables (ou High Reliability Organizations (HRO)) sont des systèmes dont la résilience est extrême. Depuis les années 1990, le thème des HRO comme des organisations résilientes n’a cessé de se construire dans la littérature académique, et la théorie des HRO semble être le mariage des thèmes de la fiabilité et de la résilience. C’est pourquoi, avant de présenter les HRO comme organisations résilientes, nous débuterons ce chapitre par l’approfondissement de ce que sont la fiabilité et la sécurité pour une organisation.

Il apparaît en effet plus utile à une organisation qu’elle sache réagir à l’inattendu plutôt qu’elle s’attache à rendre impossible tout évènement inattendu. Cette deuxième option procède d’une conception déterministe du monde qui n’est pas appropriée aux environnements complexes. L’inattendu peut même devenir une véritable ressource pour l’organisation car il lui permet, par apprentissage permanent, d’améliorer ses capacités (de détection, d’anticipation, de réaction …).

PARTIE I : L’organisation hautement fiable

a théorie des HRO est née dans les professions dangereuses, où le risque est « normalisé » par les agents : ils s’habituent et intègrent le risque, ne prenant plus conscience des possibles conséquences gravissimes de la moindre erreur. Le risque est donc un sentiment plutôt qu’un fait puisqu’il sera fortement lié à la perception des individus. Lorsque l’accident survient, nous sommes conditionnés pour rechercher la cause efficiente (ou « cause des causes »), voire le coupable de la situation. Pourtant, ce moment-là n’est pas adapté à la recherche de la responsabilité (au sens de culpabilité) mais de l’imputabilité au sens de la compréhension des réseaux de chaines causales : il est plutôt celui de l’apprentissage ; l’accident n’est plus « prévisible » au sens statistique que l’on retrouvera dans des outils comme les arbres des causes, mais « probable » : il faut prévoir l’imprévu en amont… mais comment ?

Qu’est-ce que la haute fiabilité et à quels sont les principaux critères qui font les organisations à haute fiabilité ? La théorie des HRO est en effet souvent mise en concurrence avec la théorie des accidents normaux de Perrow (1999) car l’on a souvent considéré leurs conclusions comme étant contradictoires. La fiabilité organisationnelle couvre en fait tous ces champs.

A.  Fiabilité organisationnelle, sécurité : comment considérer les accidents et les erreurs dans l’organisation ?

Tous les aspects de la fiabilité organisationnelle n’avaient pas encore été explorés en profondeur dans la littérature académique dans les années 2000. Les thèmes de la sécurité collective ou bien de l’erreur collective, par exemple, étaient encore peu abordés. Pourtant, au niveau individuel, l’erreur et la fiabilité avaient déjà été développés : certains auteurs considéraient par exemple que chaque résultat à la suite d’une séquence d’activités (qu’elles soient tangibles ou mentales) ne correspondant pas à l’objectif initial était une erreur. Néanmoins, il existe deux types d’erreurs dans l’organisation : les faux pas, les dérapages, les oublis, les lapsus, etc., autrement dit les erreurs typiquement humaines représenteraient 30% des erreurs de l’organisation tandis que les 70% restant seraient plutôt des erreurs induites par le système… Autrement dit, c’est l’organisation qui aurait poussé les acteurs. Un individu a ainsi pu prendre une décision absurde quant à son résultat mais valide au regard des procédures administratives. Si la part de 30% des erreurs peut être réduite par de l’attention supplémentaires aux tâches, il en va autrement des erreurs induites par la perversité du système. Comment réduire ces 70% restant ? Si de ce point de vue, l’humain fait un grand nombre d’erreurs, alors que « le collectif est le premier facteur de fiabilité surajoutée aux individus »^[1], alors la dimension collective de la fiabilité est celle qui nous intéresse dans ce cadre.

Nous pouvons distinguer trois principaux courants de recherche concernant la fiabilité organisationnelle :

• Les psychologues ergonomes considèrent que ce sont les acteurs qui fondent la fiabilité de l’organisation par leur capacité, en interagissant, à s’adapter, inventer et anticiper.
• Les gestionnaires de crise de l’école des « accidents normaux » de Perrow (1999) envisagent l’accident comme inévitable, et considèrent que l’organisation ne peut de ce fait assurer une fiabilité parfaite.
• Enfin, les chercheurs du courant des HRO de l’Université de Berkeley établissent que la fiabilité est la « résultante d’un couplage réussi entre les acteurs, l’organisation et l’environnement »[2]. Ces travaux explorent ainsi les « processus fiables ». En effets, ces organisations à haute fiabilité mettent en place des processus de travail visant justement à obtenir la fiabilité requise : dans les HRO, « la fiabilité de la performance rivalise avec la productivité en tant que but dominant »[3].

Dans cette dernière approche de la fiabilité, la sécurité est la capacité de l’organisation à réussir sous des conditions variées et variantes : la fiabilité est faite jour après jour par l’organisation, cet un processus permanent et non un état stable !

B.  Historique de la théorie des HRO

Les différents travaux scientifiques sur les HRO ont débuté bien après la variété requise d’Ashby (1957). C’est dans les années 1980 que le monde scientifique commence à se concentrer sur les organisations performantes dans des environnements dangereux. La notion de haute fiabilité n’est pas encore nommée comme telle, car les études portent alors plutôt sur l’anticipation et l’évitement des accidents, puis sur la résilience et l’apprentissage. L’objet d’étude HRO ne se construira que par tâtonnements, trois caractéristiques émergeant progressivement :

• Des conditions opérationnelles difficiles, notamment à cause d’un environnement volatile et imprévisible, et d’une technologie complexe nécessitant un management et des compétences spécialisées ;
• Le danger, proportionnel au degré de sévérité des dommages pouvant survenir, mesurable par exemple par le nombre de victimes générées ;
• Une réussite manifeste, autrement dit quand il y a reconnaissance par le public et les autorités d’une part, la production d’un service à la hauteur de la performance exigée d’autre part. L’organisation parvient à ces fins tout en gardant ses acteurs en sécurité.

L’originalité de cet objet d’étude tient au fait qu’il « rompt la tradition qui consistait à analyser uniquement les accidents, pour examiner les organisations qui réussissent à gérer des opérations complexes dans un environnement dangereux. »[4] Alors que le courant des accidents normaux de Perrow (1999) figeait l’organisation, comme une structure statique, la théorie des HRO permet de mettre en lumière les facteurs imputables à l’organisation, conçue comme un réseau de processus évolutionnistes, lorsque survient un accident, tandis que l’on considérait dans l’approche classique que les erreurs ou catastrophes provenaient surtout d’erreurs d’interprétation ou de perception des consignes. D’où l’intérêt de la recherche académique de voir l’organisation comme un système de perceptions et d’interprétations. Dans les années 1990 « la thèse spécifique des HRO s’est ainsi cristallisée autour de l’idée selon laquelle la haute fiabilité est sociale. »[5]

Puis, les chercheurs ont peu à peu abandonné l’hypothèse d’organisations hautement fiables au profit d’organisations « tendues vers la haute fiabilité »[6]. Enfin, l’objet d’étude s’est de nouveau déplacé, cette fois vers les processus organisationnels contribuant à la haute fiabilité : c’est le High Reliability Organizing.

C.  Qu’est-ce que le High Reliability Organizing ?

A ce jour, les organisations reconnaissent plus facilement que le risque zéro ne peut être atteint : on n’élimine pas les risques, on les gère. Pour autant, tendre vers la haute fiabilité peut être une propriété critique : c’est le cas de l’armée, de l’aviation, du contrôle aérien ou encore des projets nucléaires et spatiaux, etc. en raison des conséquences effrayantes que les accidents peuvent avoir. Ainsi, les HRO sont en premier lieu définies par le risque catastrophique induit par les erreurs. Lorsque le potentiel d’erreurs est élevé mais que dans les faits, le nombre d’accidents qui se produit effectivement reste bas, alors l’organisation peut être dite hautement fiable. Ces organisations sont généralement supportées par des systèmes technologiques qui leur permettent de gérer la complexité de leur environnement, mais où la décision humaine et l’apprentissage restent la clé. Les organisations à haute fiabilité sont par conséquent capables de s’ajuster en fonction des situations en étant guidées par des processus cognitifs stables reposant sur des facteurs humains. C’est donc une organisation à l’autre extrême de celle qui est complètement standardisée et où les hommes n’ont pas à réfléchir à leurs actions répétitives. Cette dernière organisation faisait en effet preuve d’une variété inélastique, limitée à des situations prévisibles, au contraire d’une HRO qui cherche à augmenter cette variété pour être capable de répondre à des situations imprévues. L’organisation hautement fiable sait donc faire preuve de créativité, autrement dit les agents sont capables (pour autant qu’ils y soient autorisés !) de répondre à une situation inattendue.

Cette situation inattendue est par nature non prévisible mais prédictible, voir non-prédictible et totalement aléatoire[7]. L’organisation à haute fiabilité doit faire face à l’incertitude qui est de deux types: l’incomplétude et l’ambiguïté.

• L’incomplétude ici peut être cognitive (l’on a une connaissance limitée de la réalité passée ou future) ou comportementale (l’on réagit bien précisément à certaines situations par des comportements prévus sans savoir s’ils sont vraiment appropriés). Il y a un caractère perceptuel dans le fait de pouvoir correctement prédire ou expliquer : l’individu est limité cognitivement et a rarement accès à toute l’information nécessaire.
• L’ambiguïté, elle, se réfère plutôt au cas où l’individu a le choix entre plusieurs scénarios possibles mais limités en nombre. L’on construit alors socialement, l’on invente parfois, le scénario dont on estime qu’il aura les conséquences les plus appropriées. La décision est alors un pari.

Il est toutefois important de garder à l’esprit que ces deux natures d’incertitude (incomplétude et ambiguïté) sont liées même si elles sont différentes : « l’incomplétude réclame des moyens de communication concis et formels, alors que l’ambigüité est susceptible de diminuer avec des moyens de communication riches et informels »[8]. Incertitude et ambiguïté sont alors entremêlées : la réduction de l’incomplétude crée de l’ambiguïté et vice versa à cause de l’accès à l’information.

Différentes caractéristiques ont été dégagées par la littérature scientifique pour reconnaître une organisation à haute fiabilité. L’on peut dégager pas moins de huit caractéristiques :

• L’hypercomplexité : les HRO détiennent une très grande variété de composants, de systèmes et de niveaux, chacun ayant leurs procédures standards, leurs routines d’entraînement et leur hiérarchie de commandement. Il s’agit donc d’un système « multiteam ». Le travail d’équipe apparaît essentiel dès cette première caractéristique.
• Le couplage fort ou couplage « étroit », est en fait une interdépendance réciproque entre les unités et les niveaux. Les tâches de l’organisation sont ainsi fortement interdépendantes.
• Une différenciation hiérarchique extrême : les niveaux et les rôles sont clairement définis dans la structure ; les responsabilités de chacun sont ainsi mises en évidence.
• De nombreux preneurs de décision qui travaillent dans des réseaux de communication complexes.
• Un fort degré de responsabilisation résulte en des conséquences généralement très sévères pour les personnes ayant commis des erreurs. Ceci est bien sûr en lien avec le fait que les conséquences des erreurs sont souvent graves et touchent un nombre important de personnes ou une communauté, d’où la forte pression concernant la responsabilité de chacun. Les acteurs doivent ainsi rendre des comptes sur leurs décisions de manière à ce qu’ils perçoivent leurs responsabilités.
• Des feedback immédiats et fréquents sont nécessaires lors des prises de décision car, toujours en lien avec le risque de conséquences dramatiques, les acteurs sont attentifs aux impacts de leurs décisions et ce dans de très brefs délais.
• Le temps est généralement une contrainte forte pour ces organisations, d’où la mise en place de procédures de routine visant à gagner du temps… Mais ces procédures doivent rester souples de manière à pouvoir être adaptées lors d’imprévus.
• Enfin, les impacts critiques de l’activité de l’organisation hautement fiable surviennent de manière simultanée.

La haute fiabilité est donc principalement en lien avec la question de comment les acteurs et l’organisation vont pouvoir répondre à des évènements inattendus aux possibles conséquences dramatiques. La fiabilité est alors possible si elle est perçue comme une activité dynamique de l’organisation, une recherche d’équilibre vécue comme une tension entre rigidité et flexibilité, confiance et doute, conformité et autonomie, anticipation et résilience, expertise et ignorance. Nous retiendrons ici la définition suivante : « la haute fiabilité est la capacité à gérer efficacement et de manière continue des conditions opérationnelles qui fluctuent fortement, qui peuvent devenir extrêmement dangereuses et imprédictibles. »[9]

Malgré une définition plutôt stable de la haute fiabilité à ce jour, il reste pourtant difficile pour le monde académique d’évaluer la fiabilité d’une organisation (sur quels critères se baser ?) autant que d’établir les principes qui permettront à une organisation de tendre vers une HRO (quelles pratiques adopter ?). C’est ce que nous tentons d’éclaircir dans la partie suivante.

D. Les principes du High Reliability Organizing

Cinq dimensions conceptuelles doivent être considérées concernant la fiabilité :

• le contrôle :vérifications, maîtrise des processus de production des produits ou services ;,
• la multiplicité : redondance des vérifications, multiplicité des vues et des manières de faire),
• la visibilité : transparence des pratiques pour que chacun comprenne le fonctionnement de l’organisation),
• la sauvegarde : mise en œuvre de moyens de préserver l’organisation et ses acteurs)
• et l’adaptabilité : capacité à changer les pratiques, procédures, etc., pour agir de manière plus adéquate.

L’ensemble de ces cinq dimensions devrait alors permettre de faire face à l’incertitude que vit une organisation à haute fiabilité selon les premiers auteurs de la théorie des HRO, à l’université de Berkeley dans les années 1990. Des pratiques consolidant l’organisation sur ces cinq dimensions devraient ainsi permettre d’améliorer la fiabilité.

Ces différents principes se sont affinés dans la théorie depuis ces deux dernières décennies. Ainsi, on considère désormais que l’organisation doit surtout se concentrer sur sa capacité d’adaptation à un environnement variant et surprenant. Nous pouvons recenser cinq processus cognitifs permettant cette adaptation sur deux modes d’action : l’anticipation et le confinement. Le premier mode relève de la capacité des individus à se représenter les possibilités d’évolution de l’organisation et des situations qu’ils vivent (comme une ouverture sur l’extérieur, une écoute de « ce qui se passe ») tandis que le second porte sur la focalisation des acteurs sur des bases solides de l’organisation pour agir (concentration sur ce qui est important en interne : procédures, connaissance accumulée, etc. sur lesquelles se reposer avec confiance).

1)    L’attention portée aux possibilités d’échec (anticipation) : puisque l’on n’est jamais à l’abri d’une erreur d’analyse, l’organisation hautement fiable doit être en mesure de se concentrer sur ce qui peut conduire à l’échec. Cependant pour une HRO, le processus d’apprentissage par essai-erreur est délicat du fait des conséquences catastrophiques des erreurs. Plutôt que d’analyser les erreurs, l’organisation va se focaliser sur les « presque-accidents », petites erreurs, etc. On utilise également de plus en plus des plateformes numériques de simulation. Ces évènements sont à la fois positifs et négatifs, car d’un côté ils montrent que l’organisation est capable de gérer un évènement potentiellement dangereux ; mais d’un autre côté il y a eu possibilité d’échec catastrophique malgré ses efforts. Cette façon ambivalente que peut avoir l’organisation de voir ces évènements relève d’une attitude de « sagesse ».

2)    La méfiance quant aux « redoutables simplifications[10] » (anticipation) : au niveau individuel comme organisationnel, les acteurs travaillent avec des représentations simplifiées de la réalité, manifestation du phénomène de « rationalité limitée » identifiée par Herbert Simon. Néanmoins, il faut que celles-ci soient pertinentes et donc régulièrement renouvelées. Pour cela, l’organisation doit être attentive à l’environnement, encourager la diversité analytique tout en faisant en sorte qu’en dépit de la diversité, les acteurs soient capables de mettre leurs représentations en commun pour développer une rationalité adéquate.

3)    La sensibilité au contexte opérationnel (anticipation) : aussi appelée « bulle opérationnelle » ou « conscience situationnelle », il s’agit de la carte cognitive qu’un agent construit et met à jour quant à la situation qu’il vit (principaux paramètres et leur évolution probable à court terme). Comme chacun fait ceci au niveau individuel, l’on ne peut pas avoir de bulle globale mais les bulles sont chacune partagées un peu pour avoir un procédé collectif, « chaque bulle se recouvrant partiellement »^[11]. C’est une propriété systémique émergente issue de l’interaction continue et l’intégration de ces bulles multiples qui se met en place.

4)    L’engagement à la résilience (confinement) : si, d’une part, les acteurs improvisent, i.e. recombinent leurs actions et leurs idées pour répondre à un élément inattendu. « Les organisations hautement fiables se préparent pour des surprises inévitables par l’accroissement de leur connaissance générale, leur technicité et leur capacité à mobiliser ces ressources »^[12], d’autre part, ils s’engagent à agir. En effet, agir permettra soit de simplifier la situation, soit d’avoir de nouveaux éléments pour prendre les bonnes décisions.

5)    La déférence à l’expertise (confinement) : en relâchant un peu la confidentialité des données, en les ouvrant à un peu plus de monde dans l’organisation, l’on favorise ainsi la possibilité de détection d’évènements singuliers car plus de compétences entrent en contact avec ces données^[13]. Ceci peut se traduire par « la migration du lieu de décision en fonction du problème posé »^[14]. De manière plus générale, l’expertise est ainsi valorisée au sein d’une HRO. Si l’on attend d’un novice qu’il se plie aux procédures à la lettre, l’on attend d’un expert qu’il improvise, ait de l’intuition, sache s’adapter. Les experts sont alors essentiels à la haute fiabilité, car ils permettront à l’organisation de s’adapter ; ils seront ceux qui sauront quoi faire lorsque les règles existantes ne peuvent appliquées.

Ces différents processus cognitifs sont toutefois interconnectés et ne doivent pas être traités séparément. L’intérêt est en effet d’observer des comportements plus globaux, qui permettront ou non de remplir les objectifs de ces cinq processus. Pour cela, de nombreuses préconisations ont été faites dans la littérature scientifique.

Des auteurs conseillent par exemple des redondances, des simulations et exercices, une prise de décision centralisée, un apprentissage des erreurs, de la prévention, et de considérer l’expérience personnelle comme un pré-requis. L‘on peut aussi mettre l’accent sur le travail organisé qui se déploie entre les acteurs pour conduire à la haute fiabilité.

De même, l’aspect « travail d’équipe » est essentiel à une HRO : travailler en équipe apporte l’avantage de réduire le nombre d’erreurs. Des études ont ainsi montré que les équipes faisaient moins d’erreurs que les individus pris séparément en raison de l’attention et des corrections apportées par les autres membres de l’équipe lors d’une activité. Pour autant, situer des personnes sur un même lieu géographique ne fera pas un travail d’équipe… ni une activité hautement fiable. L’esprit d’équipe est fortement rattaché à la volonté des acteurs de se coordonner et lorsqu’ils partagent le même but.

Le travail d’équipe se distingue ici du travail en groupe : dans la dynamique de groupe, l’appartenance au groupe est privilégié aux dépens de la poursuite du but. Cela peut mener aux décisions absurdes identifiées par Christian Morel (2011) à partir des accidents d’avion, où l’on voit un équipage prendre collectivement la décision implicite de mener l’avion vers le crash par impossibilité de remettre en cause un diagnostic erroné fait par le commandant de bord. La solidarité de l’équipage prend le pas sur les capacités d’analyse critique : Christian Morel identifie cette « loi du cockpit » comme un des nombreux phénomènes de « group think ». Neutraliser les phénomènes de groupe au profit de la dynamique d’équipe requiert des règles de management qui sauvegarde la liberté de jugement et de communication de chaque membre de l’équipe.

Le travail d’équipe est alors différent du travail sur une tâche mais les deux sont nécessaires dans des environnements complexes. La connaissance et la compétence vis-à-vis de la tâche ne seront pas toujours suffisantes à un travail d’équipe, ce dernier repose sur la capacité de chaque membre à anticiper les besoins des autres, ajuster ses actions en fonction du reste de l’équipe, avoir une compréhension de comment les choses doivent se dérouler : le partage d’information est donc un requis essentiel à tout travail d’équipe. Néanmoins, les HRO entraînent les acteurs sous forme d’exercices et simulations qui les mettent justement en situation d’équipe. Par exemple, les programmes d’entraînement d’équipes ont été une composante essentielle de l’industrie aérienne de l’atteinte de la haute fiabilité. Par ailleurs les équipes sont encapsulées dans un système d’équipes multiples et le travail d’équipe est requis par l’environnement de l’organisation.

De manière plus flagrante encore, il ne faut pas oublier que les cinq processus vu précédemment ne sont possibles que si l’organisation est apprenante. La culture de l’apprentissage est plus que nécessaire à une HRO, c’est même une philosophie ! Ainsi, des débriefings, le retour d’expérience systématique, des boucles d’apprentissage peuvent aider l’organisation à favoriser l’apprentissage organisationnel. Une organisation hautement fiable sera ainsi toujours attentive, de manière à tirer les leçons des évènements qui se produisent. La communication sera donc primordiale pour que l’organisation apprenne et s’améliore continuellement.

La notion d’erreur étant ambiguë, il est donc difficile d’obtenir une définition très stable des HRO. Néanmoins, les différents auteurs se sont accordés sur une capacité de l’organisation à gérer efficacement des conditions opérationnelles difficiles aux conséquences imprévisibles et  potentiellement dangereuses. Pour ce faire, l’organisation doit être capable de s’adapter, donc de changer : « no change, no HRO »[15].

Les principes établis par la littérature ne seront-ils pour autant utiles qu’aux organisations « extrêmes » de ce type, ou bien peuvent-ils être utiles à la fiabilisation d’organisations plus ordinaires ?