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Gestion des organisations

Nouveaux processus de création de valeur dans les politiques publiques

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Nouveaux processus et nouvelles métriques de création de valeur

pour les politiques publiques

 Claude ROCHET

Intervention au forum
l’Evolution du métier de dirigeant de la protection sociale
Paris le 13 février 2014

http://www.en3s.fr/


Je vais vous présenter un certain nombre de cas concrets d’activités s’inscrivant dans le cadre du scénario de développement des capacités stratégiques, le captage de l’innovation ou encore le développement du capital humain.

I.                    Comment crée-t-on de la valeur publique ?

La création de valeur résulte d’une interaction entre de nombreux phénomènes qui peut être modélisée. C’est ce que l’on appelle le travail d’« architecture ». Elle peut également être mesurée par des métriques initialement non comptables mais susceptibles d’être intégrées progressivement à nos systèmes comptables.

1. L’exemple du processus de gestion des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)

a. La méthode

Avec 130 000 cas chaque année, l’AVC est la troisième cause de mortalité en France. Il nécessite une intervention médicale dans les 4h30. L’enjeu a donc consisté à réussir l’alignement stratégique de tous les intervenants. En cas d’AVC, en effet, on commence par appeler le 15 ou le 18 pour déclencher l’intervention soit des rouges (les pompiers), soit des bordeaux (le service de santé des pompiers), soit des blancs (le Service d’Aide Médicale Urgente – SAMU) et, pour peu que les noirs (la police) interviennent aussi, nous assistions alors à une véritable cacophonie qui pouvait très vite consommer les 4h30.

Le travail a donc consisté à réaliser d’abord une modélisation des processus autour de l’objectif afin d’imaginer un processus adapté aux AVC. Ce processus prévoit ainsi de faire réaliser d’abord un diagnostic in situ par un secouriste  qui peut être un sapeur pompier volontaire. Cela a été l’étape la plus difficile à mettre en place car il a fallu faire en sorte qu’un médecin, un neurologue, puisse reconnaître à un sapeur pompier, qui n’a aucune compétence médicale, la capacité de reconnaitre les signes d’un d’AVC, qui sera confirmé par téléconférence entre le sapeur pompier, le régulateur du SAMU et le neurologue.

Si le diagnostic est confirmé, on met alors en place une chaîne spéciale de traitement, car il faut à tout prix éviter les urgences sous peine de perdre le patient, mais se rendre immédiatement dans un centre d’Imagerie à Résonance Magnétique (IRM) fonctionnant 24h/24. Le scanner Cette imagerie permet ensuite de diagnostiquer un AVC hémorragique ou une thrombose. En cas de thrombose, sauf contre-indication particulière, on peut être traité et, lorsque la thrombolyse intervient dans les 4 h 30, 80 % des patients récupèrent totalement en 4 jours. Les AVC hémorragiques, en revanche, ne sont pas éligibles. Mais même s’il n’y a pas de neurologue dans le centre IRM, la thrombolyse peut être réalisée par télémédecine. L’impact à long terme, en coût et en bien-être, est considérable.

La difficulté, dans le design de ce processus, a consisté à modéliser l’étape qui se situe entre l’AVC et l’appel aux secours. Il a fallu faire une campagne d’éducation, qui s’est déroulée l’année dernière, pour éduquer le grand public à reconnaître les signes de l’AVC, tels que l’aphasie. Lorsque j’enseignais au Maroc, en effet, les cardiologues locaux m’ont confié n’avoir jamais vu quelqu’un arriver dans les 4h30. La valeur créée par ce processus a donc permis de valoriser la campagne d’éducation.

b. Les résultats

Après cette campagne d’éducation, le nombre d’appels a crû de 20 %. Cela représente évidemment un surcoût à court terme, mais le bénéfice à long terme est considérable. Pour le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) des Bouches-du-Rhône, cela représente un surcoût moyen de 200 € par patient. L’hôpital doit, en outre, engager 1 300 € de traitement pour la thrombolyse plus 300 € de neurologue et le coût de l’imagerie. Le surcoût total peut donc être estimé à  2500€. Le bénéfice le plus immédiat est que la durée d’hospitalisation est ramenée de 30 à 5 jours. A plus long terme, 20 % des patients sont récupérés sans aucune séquelle. En termes de coût pour la Sécurité sociale, cela représente une économie de 1 million d’euros par cas. Enfin, cette modélisation ne tient pas compte du bénéfice en termes de capital humain, car une personne ayant un AVC est à la charge d’une famille et peut potentiellement l’empêcher de travailler. Il est vrai que l’âge moyen des victimes d’AVC est de 73 ans, ce qui pose la question de la valeur ajoutée d’une personne de 73 ans, mais il reste qu’il s’agit d’un poids pour une famille. Nous n’avons pas les données permettant de mesurer le coût de cette charge, mais il faudrait pourvoir le mesurer. C’est, en effet, la mesure de la valeur sociale qui a permis de déclencher la campagne d’éducation.

En historisant toutes les données d’intervention, on s’aperçoit également que le nombre d’AVC est constant. Sur les Bouches-du-Rhône (hors Marseille ville), il y a environ 500 AVC par an transportés sur le stroke center par mois. Or, si le nombre d’AVC diminue, cela ne signifie pas que les gens se portent mieux mais que certains sont passés à travers les mailles du filet, ont été emmenés vers les urgences d’hôpitaux non équipés de stroke centers et ne seront donc pas soignés. Le taux d’AVC est l’une des métriques permettant de surveiller l’assurance qualité du processus. Il s’agit d’un travail important, très conflictuel, puisque nous travaillons avec des personnes à fort caractère : des urgentistes, des sapeurs-pompiers, qui plus est dans les Bouches-du-Rhône où les esprits s’échauffent vite. De plus, la thrombolyse n’étant pas un acte coté, elle représente un coût important pour l’hôpital. Nous avons également des problèmes avec les chefs de pôles, du fait de la rivalité qui oppose les radiologues aux neurologues. Il y a eu, par exemple, un incident à Strasbourg parce que les radiologues avaient décidé de réserver les IRM à leur clientèle et ne les laissaient plus disponibles 24h/24. Enfin, il s’agit de déterminer comment l’hôpital peut calculer son coût d’occupation des lits : 30 jours de lits pour un AVC non traité est sans doute plus rentable que 5 jours de lits à haute technologie.

Il reste donc deux principaux problèmes à résoudre. Le premier concerne le modèle économique de l’hôpital. Le second consiste à rendre interopérables les plateformes 15, 18 et 112 car, dans certains départements la plateforme est unifiée mais cela n’est pas toujours le cas, notamment dans les Bouches-du-Rhône, ce qui suppose des allers-retours consommateurs de temps.

Tout ce travail est nécessaire, depuis l’éducation du grand public jusqu’à la transformation du modèle économique de l’hôpital, pour simplement faire en sorte que la victime d’un AVC soit orientée vers un centre IRM et non plus vers les urgences.

2. Enseignement : mesurer la valeur au niveau de l’écosystème

Il est aussi possible de considérer ces processus comme des écosystèmes, c’est-à-dire comme des ensemble d’acteurs en interaction et formant un système stable. L’Etat habille, par exemple, 1,5 million de fonctionnaires par an. Cela va de la blouse blanche jusqu’à l’équipement sophistiqué d’un démineur. Cela représente 8 000 emplois. Une paire de brodequins, par exemple, coûte 43 €. Si l’acheteur, qui respecte scrupuleusement le code des marchés publics, trouve des brodequins moins chers fabriqués au Bengladesh, il se heurtera d’abord à un problème de chaîne qualité, à un risque sanitaire accru et à des pertes d’emploi. Cela s’est déjà produit en effet : il arrive que le cuir utilisé, imprégné de produits toxiques, provoque des irritations et des réactions allergiques. Or, le code des marchés publics ne permet pas de pallier ce risque. Il s’agit alors de modéliser cet ensemble de paramètres pour bâtir un écosystème dans lequel les modèles d’affaire de l’Etat, des entreprises et des consommateurs pourront définir des indicateurs communs.

Ce travail peut se faire dans tous les domaines. On s’aperçoit, par exemple, que de plus en plus de personnes âgées vivent seules en ville, ce qui ne leur permet pas de « bien vieillir ». Le seul moyen d’avoir des relations sociales, pour ces personnes, est d’aller à l’hôpital. Ces personnes se rendent donc volontiers aux urgences alors qu’elles n’ont, en réalité, rien à y faire. Il s’agit donc de modéliser l’écosystème dans lequel vivent ces personnes et les interactions qu’elles ont avec leurs « aidants naturels » que sont soit la famille, soit les voisins : tout le monde peut être aidant naturel lorsqu’une personne âgée a besoin d’aide.

3. L’architecture système

Il s’agit donc d’introduire dans le service public cette nouvelle compétence d’architecture système, qui consiste à agencer les divers éléments d’un système pour atteindre un résultat et faire apparaître un phénomène. De ce point de vue, il faut tenir compte de la notion fondamentale d’« émergence », qui désigne un phénomène qui n’existe pas à l’état naturel mais résulte de l’agencement de divers éléments, sachant que ce phénomène n’est jamais identique. Lorsque l’on bâti un mur, par exemple, les briques sont les mêmes mais on ne fera jamais deux murs identiques. De même, les organes administratifs, l’informatique, la technologie, les fonctions, les process, sont les briques qui permettront d’atteindre l’objectif que l’on s’est fixé, comme dans le cas de la chaîne de traitement des AVC.

a. L’émergence

L’émergence consiste à modéliser les systèmes et à valider les interactions pertinentes pour voir ce qui en résulte. « Vivre en ville en bonne santé » est le résultat de l’interaction de plusieurs fonctions sans être imputable à aucune d’elles en particulier. Autrement dit, il s’agit de comprendre ce qui se passe. Cela ne coûte pas cher. Ce n’est que de la matière grise et du bon sens.

b. La complexité

La complexité dépend du nombre d’éléments en interaction et du nombre d’interactions entre ces éléments. Il faut donc s’efforcer de développer des architectures de type modulaire, un peu comme avec des pièces de « Lego » : avec quelques briques, on peut construire une multitude de figures. Concevoir un service est un peu la même chose.

c. Le système ouvert

Enfin, il faut comprendre que nous sommes dans des systèmes ouverts : on ne peut plus raisonner en termes de systèmes fermés dans lequel le résultat est absolument prévisible. Il s’agit donc de commencer par définir ce que l’on souhaite piloter, en vertu de la loi des systèmes complexes, ou loi de Ashby, les interactions que l’on maîtrise, c’est-à-dire le « dedans », et ce qui relève de l’aléatoire, le « dehors », ce qui provient de l’extérieur, c’est-à-dire l’inattendu. L’enjeu consiste à faire en sorte que l’inattendu devienne une ressource stratégique.

II.                 L’évaluation : la méthode des essais cliniques

Pour travailler sur l’émergence, des méthodes se sont développées et notamment la méthode des essais cliniques, qui a été développée par Esther DUFLO au Massachusetts Institute of Technology (MIT). L’idée est que la mesure expérimentale est la seule manière de casser les a priori idéologiques. Il est, par exemple, rigoureusement impossible de répondre à la question « Faut-il faire payer les pauvres ? » sans sortir du débat idéologique. Or ce débat idéologique se situe à très haut niveau puisqu’il oppose, d’un côté, le programme de Jeffrey SACHS dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement, qui préconise la gratuité totale pour les pauvres, et, de l’autre, le courant conservateur, illustré par William EASTERLY et Dambisa Moyo de la Banque mondiale, qui affirme que la gratuité pour les pauvres est du gaspillage. Sans expérimentation, cette question est insoluble.

1. La méthode

Une expérimentation a été menée sur les moustiquaires visant à éviter la maladie du sommeil pour tenter de répondre à la question : faut-il les faire payer ou les distribuer gratuitement ? Bien sûr, on trouve toujours des contre-exemples : au cas par cas, on peut constater que certaines mères s’en servent pour faire sécher du poisson, d’autres pour protéger leurs enfants contre les moustiques. D’où la nécessité d’en passer par les essais cliniques qui consistent, comme cela se fait pour les médicaments, à réunir deux groupes dont l’un bénéficie de la gratuité et l’autre non.

Les résultats font apparaître que le fait de faire payer a un effet d’éviction extrêmement rapide : selon les produits et la valeur que les gens leur donnent, le taux d’adoption diminue très rapidement. En revanche, il apparaît également qu’une fois qu’on a pu tester le produit et que l’on en connaît la valeur, on accepte ensuite de payer. Rappelons qu’il s’agit de sommes extrêmement faibles mais dont la valeur symbolique est extrêmement importante. L’acquisition est donc sensible au prix mais l’usage ne l’est pas du fait de l’apprentissage : si l’on fait payer pour le premier usage, le taux d’adoption est extrêmement faible mais, en revanche, si l’on ne fait payer qu’au second achat, le taux d’adoption n’est pas tellement impacté.

2. Les conclusions opérationnelles

Cette méthode suppose des système de mesure qui ne sont pas très sophistiqués mais qui doivent être mobilisés sur place par des agents locaux spécifiquement formés. Car cela permet de comprendre la sociologie dans laquelle on se situe. Les personnes en situation d’extrême pauvreté, en effet, vivent dans un environnement à très haut risque où le fait de s’assurer représente déjà, en lui-même, une prise de risque financière. La construction d’une stratégie d’information, d’apprentissage et de construction de la confiance est donc essentielle. C’est l’interaction entre l’opérateur et l’utilisateur qui permettra de construire cette confiance et de garantir la fiabilité du système. Il y a là un travail cognitif de fonds à mener.

III.              Appliquer des règles d’architecture

Il faut penser nos organisations comme des “Lego”. Elles comportent des éléments tels que des bureaux, des services, des agents, etc , qui sont des briques de processus,. Les méthode d’assurance qualité, en effet, et les systèmes d’information permettent de modéliser les processus, pour en faire des briques. Il s’agit ensuite de structurer ces éléments pour bâtir une organisation permettant de remplir certaines fonctions.

1. Une organisation est un système de processus agencés selon des règles d’architecture

Pour cela, il est important de bien partir de la pointe du triangle en répondant à la première question : que veut-on faire ? Cela paraît simple, mais lorsque l’on est immergé dans des organisations très sophistiquées et complexes, il n’est pas toujours évident de bien aligner les processus, les compétences et les technologies sur les finalités. Cela nécessite une formation d’architecte système, un certain investissement dans le capital humain à très haute valeur ajoutée.

2. Les erreurs courantes à l’origine de décisions absurdes

Les erreurs courantes sont extrêmement ruineuses. La principale consiste à consacrer 95 % de l’effort à la réalisation, aux dépends de la conception. Déjà, dans l’ Evangile de Saint Luc, il était dit que pour concevoir une grande œuvre, il faut commencer par s’asseoir et par penser[1]. Ensuite, il s’agit de s’assurer que l’on maîtrise bien la technique nécessaire à ce que l’on veut faire : on n’invente pas la brique en même temps qu’on construit la maison. Il faut travailler avec des briques de processus qui ont déjà eu une vie organisationnelle, qui ont été testées. Il faut ensuite consacrer autant d’effort à chaque phase : à la conception, à la réalisation, à la vérification. Nous sous-estimons généralement l’importance à donner aux tests, car nous sommes plutôt dans une logique industrielle qui consiste à tout faire fonctionner en même temps. Il faut au contraire progresser par étapes, faire des projets pilotes, mesurer, comprendre ce qui marche, faire des retours d’expériences, capitaliser du savoir, transférer ce savoir et, progressivement, développer le système.

3. Intégrer le principe des Organisations à Haute Fiabilité (HRO)

Enfin, il faut intégrer le principe des organisations à haute fiabilité pour éviter les décisions absurdes. Le concept de décision absurde s’est développé dans le contexte des HRO (High Reliability Organization), c’est-à-dire dans les organisations où une toute petite erreur peut entraîner une catastrophe, telles que les sous-marins, les centrales nucléaires, etc. Il consiste à s’assurer que l’on fait bien les bonnes choses, c’est-à-dire à aligner la capacité à bien faire (respecter un process) sur la capacité à faire les bonnes choses (atteindre la cible).

Christian MOREL, travaillant sur le débriefing des accidents aériens, a ainsi identifié une loi, qu’il a baptisée « loi du cockpit », qui veut que, lorsqu’un avion est en perdition, un effet de solidarité de groupe se crée dans le cockpit qui prend le pas sur l’esprit critique. Plus la culture hiérarchique est élevée, comme dans un équipage coréen par exemple, plus la loi du cockpit est forte : personne n’ose remettre en cause une décision absurde en allant contre le groupe et contre la hiérarchie. Or un avion peut planer pendant deux heures. Il existe de nombreux cas où, le réacteur gauche étant en feu, on coupe le réacteur droit, donc le dernier réacteur en état de marche, et où, pendant les deux heures que continue à planer l’appareil, on prend ainsi la décision collective de se crasher.

Pour lever ces inhibitions, il existe plusieurs mesures à mettre en œuvre :

  • la politique de non punition des erreurs, qui a été adoptée en 2006 dans l’Armée de l’Air, est une mesure qui permet d’exploiter l’erreur comme source de connaissance ;
  • la formation aux facteurs humains : les briefings et débriefings permettent d’avoir une vision commune de la situation, notamment dans le milieu médical où la pratique des check-lists se généralise ainsi que des formes d’expression légitimes des désaccords ;
  • l’équilibrage entre procédures (check-lists) et intelligence des situations, car il y a toujours 20 % de cas dans lesquels la procédure ne fonctionne pas : le retour d’expériences est nécessaire dans toutes les organisations pour permettre d’améliorer en permanence les procédures ;
  • l’intégration de l’indétermination dans la décision : on a trop tendance à oublier, par exemple, que la rationalité humaine est limitée et que le cerveau humain ne peut pas traiter plus de 7 données simultanément.

Enfin il existe quatre règles fondamentales dans le management des HRO et de toutes les organisations :

  • des hiérarchies restreintes et impliquées : dans les sous-marins, par exemple, les commandants enlèvent leur grade pour éviter l’effet inhibiteur du grade, mais ce n’est pas pour autant qu’il n’y a plus de hiérarchie ;
  • les fonctions d’avocat du diable : comme dans les procès en béatification, il faut toujours que quelqu’un soit chargé de critiquer les décisions pour contrer les effets d’unanimisme de groups
  • le contrôle de la décision par consensus, car quand un consensus se forme, il y a toujours un moment où le consensus est privilégié sur la décision : c’est d’ailleurs pourquoi le Talmud prévoit que lorsqu’un homme est unanimement condamné à mort, il doit être automatiquement acquitté ;
  • l’interaction généralisée, qui permet d’échanger l’information en temps réel.

[1] « Quel est celui d’entre vous qui, voulant bâtir une tour, ne commence par s’asseoir npour calculer la dépense et voir s’il peut aller jusqu’au bout », Luc 14-28

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